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INTRODUCCIÓN:
El tejido óseo es
visco elástico y anisotrópico. Se trata de una de las propiedades
que dependen de la dirección y velocidad de la carga. El colágeno (
90% del tejido orgánico del hueso), determina la mayoría de las
respuestas al estrés. Los cristales de hidroxiapatita de calcio
constituyen el 8% del peso del hueso cortical, el cual debe
interactuar con el colágeno no mineralizado.
Las fracturas por
estrés se producen en un hueso de resistencia elástica normal como
resultado de una excesiva actividad muscular realizada de manera
repetitiva ( fracturas por fatiga), frecuente en deportistas, con
localizaciones en la tibia para corredores, y metatarsianos para
reclutas militares; fuerzas relativamente normales sobre un hueso
debilitado( fracturas por insuficiencia), frecuentemente halladas en
pacientes con osteoporosis; de manera que se produce edema en la
médula ósea, pero no por una rotura franca de la corteza.
Estadísticamente, las mujeres son más
proclives que los hombres a sufrirlas, este tipo de fractura se ha
incrementado, sobre todo en la tercera edad. El retardo en el
diagnóstico o el error que se produce con frecuencia, al confundirla
con una enfermedad tumoral ósea, forman parte de los principales
problemas a los que debemos enfrentar los médicos.
El aumento de
actividad muscular hace que el hueso responda con un proceso de
remodelación e hipertrofia, pero hay una etapa transitoria de
reabsorción ósea en la que el hueso es relativamente débil, se
vuelve vulnerable a este tipo de fracturas debido al desequilibrio
existente entre la resistencia ósea disminuida, y el aumento de la
fuerza y tono muscular.
Dentro de las
afecciones del aparato locomotor, el dolor lumbar es el hecho
musculoesquelético más común en el deportista en ocasiones provocado
por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6%
de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte. En este
porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis,
causas frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista.
Los deportistas
por ejemplo al realizar ejercicios de carácter intenso o repetitivo,
disminuyen la capacidad de los músculos para absorber parte de las
fuerzas, las que se transmiten al hueso en mayor medida.
Stanitsky y cols.
(AJSM 6: 391-6) sostuvieron que la acción muscular repetitiva y
rítmica predisponía a la falla ósea. En una situación de alta
demanda en la cual no había tiempo suficiente para la reparación
normal del hueso, estas reiteradas fuerzas musculares provocadas
suficientes traumas submáximos no resueltos como para causar una
fractura por estrés.
Li y cols. (AJSM,
113: 285-294, 1985) mostraron que la respuesta osteoelástica inicial
al estrés puede superar la formación de hueso nuevo. El nuevo
régimen de sobrecarga puede tardar más de 2 semanas antes que el
hueso responda con aumento en la mineralización y resistencia. Este
hallazgo de investigación en un modelo animal, fue clínicamente
comprobado en estudios con reclutas militares que modificaron su
entrenamiento en la tercera semana crítica y presentaron una
frecuencia un tercio menor de fracturas por estrés en miembros
inferiores que el grupo control que no realizó modificaciones en la
tercera semana
Se realizó en
España un estudio sobre fracturas de estrés mecánico en los huesos
del pie en practicantes de deportes de mantenimiento como por
ejemplo personas que realizan ejercicios de manera ocasional, como
una forma de mantenimiento físico o con una finalidad terapéutica,
debido al aumento de las consultas clínicas sobre esta patología en
la tercera edad. El problema más importante que plantea, es el
diagnóstico diferencial con enfermedad tumoral ósea.
RESEÑA HISTORICA:
Las fracturas de
estrés fueron descritas originalmente en 1855 por un médico militar
prusiano llamado Briethaupt. Éste describió las señales clínicas,
los síntomas y la historia natural de las fracturas por estrés de
metatarsianos en soldados, comúnmente conocidas como fracturas de
caminante o "Deutschlander’s fracture", los cuales presentaban
dolores persistentes en los pies, que empeoraban con la marcha
prolongada del entrenamiento militar.
El primer examen
radiológico documentando una fractura de estrés fue realizado en
1897, fractura de un recluta militar, se descubrió que esta
condición se debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se
le denominó fractura de la marcha.
En 1958, fue la
primera descripción de fracturas por stress en atletas, hecha por
Devas, que basó sus estudios en exámenes radiológicos, haciendo la
correlación del lugar del dolor con las alteraciones radiológicas de
los atletas.
FACTORES DE
RIESGO:
Deportes de
alta competición
Uso de calzado
inadecuado para la actividad física a realizar
Práctica de un
deporte sobre un terreno duro
Reciente
incorporación a la actividad física
Obesidad
Hallux valgo
Amenorrea en
la anorexia nerviosa
Práctica de
otros deportes además de atletismo.
La
climatología.
El estrés y la
fatiga, el sueño y el descanso.
La
constitución morfológica y antropométrica.
El
calentamiento previo al entrenamiento y a la competición.
La
alimentación.
La
especialidad practicada.
Enfermedad de
Paget.
Osteoporosis.
Hiperparatiroidismo.
Raquitismo.
Osteomalacia.
Osteogénesis
imperfecta.
Neoplasias
benignas.
Neoplasias
malignas
Infecciones.
Quiste
aneurismático.
Metástasis.
SÍNTOMAS:
Dolor insidioso
relacionado con la actividad que cede con el reposo del miembro
afectado.
Con la actividad
continua y la consecuente afectación ósea, el dolor usualmente se
vuelve constante. Los síntomas a menudo se presentan por dos a tres
semanas pero pueden evolucionar desde veinticuatro horas hasta cinco
semanas o aún más.
Los hallazgos del
examen físico incluyen dolor localizado, edema, aumento de
temperatura y eritema.. Se debe realizar una completa exploración
biomecánica, buscando principalmente una excesiva pronación
subastragalina, desequilibrios musculares, debilidad, rigidez o
diferencias en la longitud de las piernas.
La localización de
la lesión afecta la detección clínica, el diagnóstico es
especialmente difícil en el tarso, fémur y platillo tibial entre
otros, sin embargo las lesiones que comprometen el resto de la
tibia, peroné y metatarsos puede ser diagnosticada con una certeza
clínica razonable.
Si las fracturas
por estrés se localizan en metatarso o peroné distal y el deportista
es principiantes, frecuentemente son bilaterales.
Se han descripto
fracturas de las ramas del pubis representan un pequeño porcentaje
de las lesiones por estrés que experimentan los deportistas.
Wachsmuth describió estas lesiones por primera vez en 1937 en 3
reclutas militares. Una revisión de lesiones asociadas a la práctica
de correr describió una incidencia global de 1,25% para fracturas de
pelvis.
Se cree que se
debe a estrés por tensión producido por los músculos que se insertan
en las ramas pubianas.
La clínica se
relaciona con dolor en la zona pubiana, aunque no exclusiva, puede
presentar dolor en las zonas inguinales, peronea, y aductores. La
presencia de dolor importante o imposibilidad para pararse sobre la
pierna afectada ("standing sign") es altamente sugestiva de fractura
por estrés de pelvis.
La localización de
la lesión es también de importancia pronóstica, ya que algunas
lesiones que comprometen el cuello femoral o la diáfisis tibial
anterior son más susceptibles de desplazamientos y complicaciones
serias que aquellas que ocurren en otros lugares.
Cabe destacar la
importancia en la deportista que presenta amenorrea es la "Tríada de
la atleta", en la cual se agrupan tres tipos de trastornos:
trastornos de la alimentación, de la menstruación (hormonales) y del
sistema óseo, si bien es un hecho reversible, presenta pérdida de la
densidad mineral ósea y las hace propensa a fracturas de cadera,
compresión vertebral, hecho frecuentemente hallado en la mujer
anciana.
Las lesiones del
raquis del deportista incluyen espondilolisis (defecto en la pars
interarticularis ) del arco vertebral, que deriva en una
fractura y espondilolistesis ( desplazamiento de una vértebra), la
primera suele producirse generalmente a nivel de la articulación
lumbosacra (L5-S1), en la quinta vértebra lumbar, seguida de la
cuarta vértebra lumbar y, rara vez, en otras localizaciones
la afectación de L5 es del 71-95% y L4 entre un 5-15%.
Aunque la mayoría de los casos de espondilolisis afecta a ambos
pedículos vertebrales (bilateral), el 21,84% de las lesiones son
unilaterales18, y parecen estar relacionada con deportes
asimétricos.
La vulnerabilidad
anatómica se encuentra en la pars interarticularis de la
quinta vértebra lumbar ya que a este nivel se localizan las mayores
cargas en los movimientos de flexo-extensión raquídea. Se produce
generalmente en niños entre los 5 y 6 años de edad puesto que en
estas edades el arco vertebral no está completamente osificado, la
espondilolistesis es secundaria a una espondilolisis en la mayoría
de los casos, en personas jóvenes el desplazamiento más frecuente es
de L5 sobre S1, y en adultos L4 sobre L5 secundaria degeneración
discal.
En niños es
frecuente encontrar lesiones asociadas a los cartílagos de
crecimiento, las lesiones evidencian ensanchamiento del cartílago de
crecimiento con osteoporosis subyacente, se cree que representa una
lesión tipo " Salter I" ocasionada por estrés repetitivo, la
localización más común es el radio distal. El cierre prematuro del
cartílago distal del radio se ha descripto en gimnastas, con una
deformidad "pseudo-Madelung" adquirida. Una variación promedio de 3
mm del cúbito se encontró en gimnastas masculinos, posible expresión
del cierre prematuro del cartílago distal del radio.
CONSIDERACIONES
CLINICAS:
Debido a
frecuencia de estas lesiones en deportistas, hay consideraciones a
tener a cuenta:
Fracturas por
estrés de alto riesgo: son las fracturas intraarticulares, o las
que comprometen a los huesos escafoides, el cuello femoral (en
el lado de tensión), la rótula, la cortical anterior de la
tibia, el maléolo interno, el astrágalo, el quinto metatarsiano
y el sesamoideo del primer dedo del pie. Las fuerzas tensionales
y la vascularización relativa en el punto de una fractura
inducida por sobrecarga, con frecuencia conducen a una
consolidación deficiente. Por lo tanto, las fracturas por
sobrecarga con alto riesgo, requieren un tratamiento agresivo.
debido al riesgo de:
a) Pseudo
artrosis.
b) Peligro de
desplazamiento.
c) transformación
en una fractura completa.
d) Morbilidad
permanente asociada a los puntos a, b y c,
Especialmente si
existe un componente intra-articular.
Fracturas de
bajo riesgo: ejemplo metatarso.
DEPORTES
RELACIONADOS Y LOCALIZACIÓN DE LESIONES:
volleyball :
Tibia, metatarso y cúbito
danza:
metatarso
maratonistas:
Tibia, metatarso y pelvis
besiball:
primera costilla
básquet :
primera costilla
softball :
cúbito
golf:
costillas inferiores
Las fracturas más
comunes se localizan en:
1- TIBIA.
La mayoría de las fracturas por estrés ocurren en el tercio distal
de la tibia y suelen responder bien al descanso de la actividad
entre 4 y 8 semanas. Sin embargo, en algunos casos, si no se detiene
el entrenamiento a tiempo, estas fracturas se pueden transformar en
fracturas transversas agudas..
2- MALEOLO
INTERNO Y METATARSOS.
Las fracturas por estrés más típicas en estas zonas suelen ocurrir
en corredores de larga distancia.
3- 5º
METATARSIANO.
Esta lesión ocurre principalmente en saltadores o deportistas que
constantemente están cayendo en el mismo pie de los asaltos.
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES:
Existen muchas
condiciones que pueden imitar clínicamente a una fractura por
estrés, dentro de las cuales se incluyen:
Tendinitis.
Periostitis.
Síndrome
compartimental.
Tumores.
Esguinces.
Desgarros
musculares. ,etc.
DIAGNOSTICO POR
IMÁGENES
RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL:
El hallazgo
radiológico más precoz es la aparición de una línea
radiotransparente cortical con ausencia de reacción perióstica,
aunque en el 70% de las radiografías iniciales no se observan estos
hallazgos, pueden tardar hasta 2 a 6 semanas o meses en evidenciarse
alteraciones. Si bien la radiología convencional no es el método más
sensible en la etapa inicial, es el primer estudio solicitado por el
profesional.
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